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内镜第三脑室造瘘术(ETV)治疗脑积水并发症的防治

发表时间:2008-05-15 发表者:神经外科 (访问人次:6152)

Prevention and treatment of complications of  endoscopic third ventriculostomy (ETV)

徐永革

[摘要] 目的:探讨内镜第三脑室造瘘术(ETV)并发症发生的原因及其防治措施与效果。方法:回顾性分析58例患者58次ETV手术13例次并发症发生的原因及其处理结果。结果:并发症发生7人(12.1%)7种13例次,其中颅内积气4例次,硬膜下积液3例次,颅内感染2例次,头皮切口脑脊液漏1例次,脑室内积血1例次,内镜隧道内迟发出血1例次,偏身无汗1例次。至复查时,7例中脑积水临床改善5例,无变化1例,恶化1例。结论:为减少ETV并发症的发生,熟悉脑室系统解剖、熟练内镜器械脑室内操作是根本。

[关键词]脑积水;脑室造口术;内窥镜检查

脑积水的治疗是现代神经外科面临的重大挑战之一。随着内镜技术引入神经外科,第三脑室造瘘术(ETV)得到重新审视。目前认为,ETV将微侵袭入路和直视操作结合在一起,为治疗脑积水尤其是非交通性脑积水的最佳选择1,但该术式国内报告不多,有关其并发症防治报告更少。本文回顾性分析单中心2年58例ETV手术7人7种13例次并发症的发生及其防治效果。

1资料和方法

1.1 患者资料2年单中心资料。58例次ETV手术,并发症发生7例,其中男4例,女3例。平均年龄11.1±7.6岁(51天~41岁),2岁以下3例。

1.2内镜设备58例手术均使用硬质蛇牌脑室镜(AESCULAP FF399R),有4个工作通道,外径6mm,工作长度15cm,窥镜通道内径2.8mm,器械通道内径2.2mm,冲洗排水通道均为1.4mm,窥镜视角30°;与该内镜配套的AESCULAP微型活检钳、微型剪刀、微型异物钳及微型双极电凝器等。用于开窗造瘘的是美国COOK公司生产的3F加压微球囊导管(MCB-3.0-CE-60)。

1.3 手术方法仰卧位,头顶枕部垫高,塑行枕头颅制动。7例中4例局麻,患者术中保持清醒;3例患者年龄太小,估计术中难于配合而采用静脉全麻,均未行气管插管。右冠状缝前1cm,中线旁开3cm钻孔,经额叶皮质将内镜送入侧脑室。继而通过孟氏孔送至第三脑室。在三脑室底选择用于脑室造瘘的部位应位于中线,两侧乳头体和漏斗隐窝之间。一般用球囊导管完成底部造瘘,必要时相邻部位两次造瘘,以扩大瘘口。接着将内镜进一步送入脚间池,如遇Liliequist膜,同样用球囊打开。缓慢撤出内镜,如遇活动性出血电凝之。小块明胶海绵填塞硬膜切口,骨蜡封闭骨孔,缝合头皮。术中温乳酸钠林格氏液持续脑室内灌注(约50~100ml/Hr),液体自动自排水通道排出。

2 结果

并发症发生7人(12.1%)7种13例次,其中颅内积气4例次,硬膜下积液3例次,颅内感染2例次,头皮切口脑脊液漏1例次,脑室内积血1例次,内镜隧道内迟发出血1例次,偏身无汗1例次,无死亡。术后住院时间11~30天不等,平均14.7天。随访3~18个月(平均10.2个月)。至复查时脑积水临床改善5例,无变化1例,恶化1例。1例术后4个月死于脑干肿瘤,但死前半个月影像学示脑积水已缓解。影像学效果:7例获得影像学随访。至复查时4例的患者脑积水改善(第三脑室缩小),2例无变化,1例加重,接受脑室-腹腔分流手术。永久并发症2例(3.4%):1例患者随访1年硬膜下积液仍遗留薄层,无症状;1例患者偏身无汗随访3个月无改善。

3 讨论

综合上世纪90年代以来的ETV治疗脑积水的大宗文献20篇,ETV的并发症发生率为4.4~34.4%,总的严重并发症为9.4%。较常见的并发症是:颅内感染3.0%,脑脊液漏2.0%,需要引流的脑室内出血1.8%,脑干或颅神经损伤1.3%,下丘脑-垂体功能障碍1.2%,无症状的脑实质内血肿0.5%,偏瘫0.4%,穹隆损伤0.4%,死亡0.1%2-5。本组并发症发生率为12.1%(永久并发症3.4%),绝大多数发生在工作开展的早期,且大多为短暂性,症状轻微,多能在较短时间内自愈或治愈;后30例中并发症只有3例,且多轻微短暂,因此随着手术病例增加,操作更加熟练,并发症会进一步降低。

本组中排前三位的是颅内积气、硬膜下积液和颅内感染,与文献报告相仿。

3.1 颅内积气:为最常见的并发症。可发生于硬膜下,更多见于脑室前角,偶见于颞角。脑室内的积气术后可随头位变动而移动,产生的原因有二:第一,术中头位不当。应垫高头枕部,尽量使颅骨钻孔处位于最高水平位,减少术中脑脊液丢失。但手术要求仰卧位,这一点很难做到,尤其对不插管全麻患者更不能勉强。因此虽然术中有液体持续脑室内注入,至手术结束时脑室内也难免有气体进入;第二,术中为吸除脑室内的小血凝块,常短暂应用吸引器。虽然时间很短,但瞬间的负压也会使小量空气进入脑室。硬膜下之积气多因术中脑脊液丢失过多皮层塌陷所致。ETV术后的颅内积气多无严重症状,且多能在10天内吸收。本组4例颅内积气均很快吸收,未留任何后遗症。

3.2 脑脊液漏与颅内感染颅内感染为ETV手术较严重并发症,往往是住院时间延长和费用增加的原因。虽然应用敏感抗生素多能得到控制,仍有致命的危险。本组2例,1例发生在不足1岁的婴儿头皮切口脑脊液漏之后,另1例是手术时间较长的鞍区囊虫性囊肿手术。脑积水婴儿头皮较薄,皮下组织较少,经常在前囟附近操作,颅骨不完整,所有这些情况都是造成术后头皮愈合欠佳致脑脊液漏的原因。我们仅有的一点经验是,此类患者尽量不放脑室外引流管,硬膜切口处用带胶的明胶海绵封闭,骨蜡封闭骨孔,全层紧密缝合头皮,针距不超过5mm,最好用较细的可吸收缝线。对手术时间较长病例,应强调室内空气消毒、器械消毒、无菌操作、术前术中预防性应用抗生素。我们常规手术开始前静脉应用一次抗生素(一般为新菌必治1.5g),术中灌注液每500ml加庆大霉素8万单位。Pople等报告工作初期术后颅内感染率10%(8/80),后来45例灌注液中加入庆大霉素和万古霉素(每500ml液体加入庆大霉素5mg、万古霉素10mg),无1例感染2

3.3 硬膜下积液:本组3例2岁以下的患儿皆发生了硬膜下积液。可能与皮层造瘘口相对过大有关。新生儿或婴幼儿,严重脑积水使额叶皮层变薄,过大的内镜外径使皮层造瘘口直径增加,术后造瘘口难以在短时间内闭合,而且术后已变薄的皮质塌陷,此两方面因素导致脑脊液通过未闭合的造瘘口流入硬膜下腔,同侧额叶硬膜下积液发生率增加。本组虽未引起严重症状,但有的病例术后吸收缓慢,甚至1例患者在术后1年积液仍有残留。因此我们同意Hopf等1的观点,对新生儿和婴幼儿的ETV手术,最好选较细的直径不超过4mm的硬质内镜。对皮质较薄的患者,退镜后以带胶明胶海绵堵塞皮层隧道。

3.4 脑室内出血:多因内镜操作不熟练致内镜前端损伤脉络丛、脑室壁静脉或内镜在室间孔处移动范围过大拉伤局部静脉所致。本组1例脑室内出血就发生在ETV手术完成后内镜前端后移拟松果体区肿瘤活检时。此例发生于手术开展的早期,后期处理此类患者9例,在方法学上进行了改进:即颅骨钻孔较常规ETV手术平行前移2~3cm。这样通过此骨孔既可安全完成ETV操作又能在内镜前端后移行松果体区肿瘤活检时减轻对室间孔周围的组织牵拉,避免了血管损伤,未再发生脑室内出血。但在丘脑中间块体积较大时可能遇到困难。文献报告6,用可弯曲软镜行松果体区肿瘤活检较安全,配备软镜的单位可尝试。本组还有1例发生迟发性(术后第4天再次复查CT时发现)额叶穿刺道内小血肿,后自然吸收,无遗留症状。因此退镜过程中,还应仔细检查穿刺道有无可疑出血点,必要时电凝之。文献中报告第三脑室底造口时损伤基底动脉致动脉瘤形成7,作者未遇见。

3.5下丘脑损伤本组1例下丘脑损伤致术后右侧偏身无汗。是很少见的并发症,未见文献报道。患者是鞍上囊虫性囊肿,第三脑室底较厚,且有形态变异。复习手术录像资料,为更多取出鞍上囊虫以使造瘘口通畅,手术器械对下丘脑底部前方侵扰较大,又因囊虫性囊肿的推挤可使第三脑室底部不对称移位(向左侧移位),在通常认为第三脑室底部的正中位置可能是第三脑室右侧壁的下份,多次器械侵扰的结果使右侧下丘脑发汗中枢损伤,致右侧偏身无汗。随访3个月无改善,可能这种损伤已不可逆。本例无中枢性高热。下丘脑损伤预防的办法在于术前仔细研究影像学资料,发现可能存在的解剖变异;术中内镜进入第三脑室后认真观察第三脑室底部结构,争取在解剖的中线位开窗,并力争减少对第三脑室底部周围组织的侵扰。

 

[参考文献]

[1] Hopf NJ, Grunert P, Fries G, et al. Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutive procedures[J]. Neurosurg, 1999, 44(4): 759-806.

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[7]McLaughlin MR, Wahlig JB, Kaufmann AM, et al. Traumatic basilar aneurysm after endoscopic third ventriculostomy: case report[J]. Neurosurg, 1997, 41(6): 1400-1404

科室介绍
解放军总医院第二附属医院神经外科现拥有主任医师、博士、硕士等多层次人才梯队,具有深厚的专业理论基础知识,熟悉本专业前沿科技发展动态,在工作中不断创新,积极开展新业务、新技术,填补了多项院内空白,有些项...
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